במהלך כנס ESMO 2025 שנערך לאחרונה בברלין, התקיים מפגש מדעי מצומצם בהשתתפות אונקולוגים מישראל, מיוון וקפריסין. בו הרצתה פרופ’ מנואלה שמידינגר מאוניברסיטת וינה, מהבולטות בתחום גידולי הכליה. פרופ' שמידינגר סקרה את ההתפתחויות האחרונות בטיפול ב-Metastatic renal cell carcinomaי(mRCC), תוך דגש על בחירת טיפול מותאם אישית ורצף טיפולים מושכל.
את המפגש הנחה ד"ר דוד סריד (מרכז רפואי תל-אביב), שהוביל את הדיון המקצועי וסייע למקד את השיח סביב האתגרים המרכזיים בטיפול ב-mRCC וליישומם בפרקטיקה הקלינית.
מקרים קליניים הוצגו ע"י ד"ר אביבית פאר ממרכז רפואי רמב"ם וד"ר מורן גדות ממרכז רפואי ע"ש חיים שיבא.
הקו הראשון: עידן ה־IO-TKI
פרופ’ שמידינגר פתחה בהתייחסות להנחיות ESMO העדכניות, הממליצות על שילוב חסמי נקודות בקרה חיסוניות (Immunotherapy; IO) עם מעכבי טירוזין קינאז (Tyrosine Kinase Inhibitor; TKI) או על משלב IO-IO בכל קבוצות הסיכון, וציינה כי הבחירה בין משלב IO-IO למשלב IO-TKI צריכה להתבסס על מטרות הטיפול, מאפייני הגידול ופרופיל המטופל.
התאמת הטיפול – “רשימת התיוג” של פרופ’ שמידינגר
בהרצאתה הציגה פרופ’ שמידינגר גישה סדורה לקבלת החלטה טיפולית היוצרת מפה טיפולית ומפשטת צמתי החלטה, כגון טיפול סיסטמי/ מקומי/ מעקב, טיפול המבוסס על משלב IO-IO / IO-TKI ובחירת סוג משלב IO-TKI מבין האפשרויות הקיימות.
צורך בתגובה מהירה: בחולים סימפטומטיים או עם עומס גידולי גבוה, פיזור נרחב או מעורבות איברים חיוניים, יש להעדיף משלב IO-TKI, בשל שיעור תגובות ראשוניות גבוה והתקדמות מוקדמת נמוכה (5%–7%) לעומת כ-20% עם ipilimumab + nivolumabי(Ipi-Nivo).
גידולים בסיכון טוב (Favorable-risk) לעומת בינוני-גרוע (Intermidiate/Poor-risk): במטופלים בקבוצת סיכון "טובה", עם חתימה אנגיוגנית דומיננטית ניתן להסתפק במשלב עם TKI צר טווח דוגמת Pem-Axi, בעוד שבמטופלים בקבוצת סיכון בינוני-גרוע, או עם מוטציה ידועה במסלוליMET/AXL יש עדיפות למתן משלב הכולל TKI רחב טווח דוגמת nivolumab + cabozantinibי(Niv-Cab) או pemrolizumab + lenvatinib (Pem-Len).
היסטולוגיה:
- גידול עם מאפיינים סרקומטואידים, עדיפות למשלב IO-IO, באנליזת מחקר CheckMate-214 הודגם יתרון משמעותי ב־OS וב־(HR≈0.5) PFS עם Ipi-Nivo.
- גידול non-clear-cell, עדיפות למשלב IO-TKI, למעט במקרים עם מרכיב סרקומטואידי דומיננטי. פרופ' שמידינגר דנה בביקורת על המחקר SUNNIFORCAST שהשווה Ipi-Niv ל-SOC (רובו TKI כטיפול בודד), והראתה את מגבלותיו. מאידך, מחקרי פאזה 2, הוכיחו יעילות של המשלבים Pem-Len (B61) ו-Niv-Cabי(CaboNivo).
- גידול Chromophobe משלב Pem-Len הוכח כיעיל בהשוואה ל-lenvatinib + everolimusי(Len-Eve) ו-Ipi-Niv.
גידול עם חתימה מיאלואידית (סמני דלקת, CRP מוגבר, נויטרופיליה, טרומבוציטוזיס): עדיפות למשל IO-TKI. גידול עם חתימה מיאלואידית קשור בעמידות יחסית לטיפול אימונתרפי בלבד בין היתר בשל ירידה בתאים ה-Treg ועלייה ב-CD8. מעכבי Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) גורמים לאימונומודלציה ושיפור תגובה לטיפול ב-IO.
אתרי הגרורות: פרופ' שמידינגר התייחסה לקשר בין מיקום גרורות כגורם פרוגנוסטי ופרדיקטיבי.
- גרורות בכבד או בעצם נחשבות בסיכון פרוגנוסטי גבוה; משלב IO-TKI הדגים יתרון עקבי בשיעורי OS ו-PFS לעומת IO-IO.
- גרורות בלבלב מאופיינות בביטוי PD-L1 נמוך ובמוטציית PBRM1 הקשורה באימונוגניות ירודה. במקרים אלה עדיפות ברורה למשלב IO-TKI.
- גרורות מוחיות: עדיפות לטיפול במשלב Niv-Cab, החוצה את מחסום הדם-מוח ומעכב מסלול MET שפעילותו מוגברת בגרורות אלו. במחקר CABRAMET ה-mPFS 11 חודשים.
הטרוגניות, סבלנות קלינית וטיפול מקומי
בחלקה השני של הרצאתה, פרופ’ שמידינגר התייחסה למעקב קליני והדמייתי במהלך הטיפול.
פרופ' שמידינגר, הדגישה כי כ-13% מהמטופלים מגיבים באיחור, ולכן חשוב להמתין לאישור התקדמות אמיתית לפני הכרזת כישלון על קו טיפול ראשון ומעבר לקו חדש.
בנוסף, RCC מאופיין בהטרוגניות מולקולרית ניכרת. רק כ-30%-40% מהמוטציות בגידול הראשוני מופיעות גם בגרורות, ולכן תגובות "מעורבות" שכיחות. טיפול מקומי ממוקד (SABR, אבלציה או ניתוח לכריתת גרורה), באתרים שהתקדמו, עשוי להאריך הישרדות ולשפר שיעור תגובה מלאה (CR). פרופ' שמידינגר הציגה מחקרים עדכניים שהראו יתרון הישרדותי מובהק (HR 0.33) במיוחד בחולים בסיכון טוב שהשיגו שליטה סיסטמית רחבה.
טיפול בקווים מתקדמים, Cabozantinib ומשלבים נוספים
Cabozantinib נותר עמוד התווך בקו 2 עם הוכחת יעילות גם לאחר כישלון טיפול אימונותרפי. פרופ' שמידינגר הציגה את הניסיון שלה ותוצאות מחקר שערכו היא ועמיתיה עם מתן לסירוגין של Cabozantinib. מתן לסירוגין של Cabozantinib, מאפשר שמירה על מינון מלא לאורך זמן, מפחית עייפות ותסמונת יד-רגל ומשפר PFS ואיכות חיים.
פרופ’ שמידינגר סקרה תוצאות שני מחקרים שהוצגו ב-ESMO האחרון:
- LenCab מחקר פאזה 2. המחקר השווה משלב Len-Eve לטיפול ב-Cabozantinib. יתרון למשלב ב-PFS וORR, ללא יתרון ב-CR או OS. לאור רעילות גבוהה יותר, פרופ' שמידינגר המליצה להמתין לאישוש נוסף לפני אימוץ רחב.
- LITESPARK-005 מחקר פאזה 2. המחקר השווה טיפול ב-Belzutifan מעכב HIF-2α ל-Everolimus. יתרון ל-Belzutifan ב-PFS ו-ORR, אך לא ב-OS. מיקומו ברצף הטיפולי עדיין בבחינה.
בסיכום הרצאתה, פרופ’ שמידינגר, חזרה והדגישה את החשיבות בהבנת הביולוגיה של כל תת-קבוצה, התאמת השילוב למאפייני המטופל והקפדה על ניהול רעילות אקטיבי המאפשרים השגת שליטה ארוכת טווח במחלה.
השילוב בין רפואה מותאמת אישית, סבלנות קלינית וטיפול מקומי ממוקד שינה מן היסוד את ניהול סרטן הכליה הגרורתי והביא לשיפור חסר תקדים בתוחלת ובאיכות חיי המטופלים.
* הכותבת היא מנהלת אשפוז יום אונקולוגי, ורופאה בכירה ביחידה לגידולי דרכי השתן, במערך האונקולוגי במרכז רפואי שערי צדק בירושלים
* למידע נוסף יש לעיין בעלון לרופא באתר משרד הבריאות.
מוגש בחסות מדיסון
(CAB0067)
קיצורים לשמות התרופות:
Ipi – Ipilimumab; Niv – Nivolumab; Pem – Pembrolizumab; Ate – Atezolizumab; Axi – Axitinib;
Cab – Cabozantinib; Len – Lenvatinib; Tiv – Tivozanib; Eve – Everolimus; Bel - Belzutifan
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
תגובות אחרונות